노인 황반변성 치료비 보험 청구할 수 있나요

나이가 들면서 눈앞이 침침해지거나 사물이 찌그러져 보이는 증상이 나타나면 덜컥 겁부터 나기 마련이에요. 특히 노인 실명 원인 1위로 꼽히는 황반변성은 고가의 주사 치료비 때문에 치료를 망설이는 분들이 많으신데요. 하지만 2024년 현재는 산정특례와 실비 보험을 통해 환자 부담이 획기적으로 줄어들었답니다. 이번 글에서는 황반변성 치료비를 어떻게 보험으로 청구하고 혜택을 받을 수 있는지 상세히 알려드릴게요.

 

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노인 황반변성 치료비 보험 청구할 수 있나요

🧐 황반변성이란 무엇이며 왜 치료가 중요한가요

황반변성은 우리 눈의 망막 중심부에 위치한 황반이라는 조직이 노화나 유전적 요인으로 인해 변성되는 질환이에요. 황반은 시력의 90% 이상을 담당하는 매우 중요한 부위라서 이곳에 문제가 생기면 시력이 급격히 떨어지게 돼요. 황반변성은 크게 두 가지 유형으로 나뉘는데, 진행 속도가 느린 건성과 실명 위험이 매우 높은 습성으로 구분할 수 있어요.

 

건성 황반변성은 망막 아래에 노폐물이 쌓이는 단계로 초기에는 별다른 증상이 없을 수 있지만, 습성으로 진행될 가능성이 항상 존재해요. 반면 습성 황반변성은 비정상적인 신생혈관이 자라나면서 망막이 붓거나 피가 나는 상태를 말해요. 이 단계에서는 방치할 경우 단 몇 개월 만에 실명에 이를 수 있기 때문에 눈속에 직접 약물을 투여하는 항체주사 치료가 필수적이에요.

 

과거에는 이 주사 한 번을 맞으려면 100만 원이 넘는 큰 비용이 들어서 환자분들의 경제적 부담이 상당했어요. 하지만 2009년부터 건강보험 급여가 적용되기 시작하면서 치료의 문턱이 낮아졌고, 이후 투여 횟수 제한이 점진적으로 완화되어 현재는 의료진의 판단하에 지속적인 치료가 가능해졌어요. 이는 고령화 사회에서 노인들의 시력 건강을 지키기 위한 국가적 차원의 지원이 강화된 결과라고 볼 수 있어요.

 

특히 습성 황반변성은 이제 희귀질환 및 중증난치질환으로 분류되어 산정특례 혜택을 받을 수 있게 되었어요. 이는 환자가 병원비의 10%만 부담하면 된다는 뜻으로, 과거에 비해 치료비 걱정을 크게 덜 수 있게 된 핵심적인 이유예요. 이러한 역사적 배경과 제도적 변화를 이해한다면, 황반변성 진단을 받았을 때 당황하지 않고 적극적으로 치료에 임할 수 있는 용기를 얻으실 수 있을 거예요.

 

🍏 황반변성 유형별 특징 비교

구분 건성(비삼출성) 습성(삼출성)
주요 증상 완만한 시력 저하, 노폐물 축적 급격한 시력 상실, 사물 왜곡
실명 위험 상대적으로 낮음 매우 높음 (응급 치료 필요)
치료 방법 영양제 복용 및 추적 관찰 항체주사(아일리아, 바비스모 등)

💡 보험 청구 시 꼭 알아야 할 핵심 포인트 6가지

황반변성 치료비를 보험으로 해결하기 위해서는 가장 먼저 건강보험 산정특례 제도를 이해해야 해요. 습성 황반변성은 국가에서 지정한 중증난치질환에 해당하여 산정특례를 신청하면 본인부담금이 기존 30~50%에서 10%로 대폭 낮아져요. 병원에서 확진을 받으면 원무과를 통해 즉시 신청이 가능하며, 승인된 날부터 바로 혜택을 볼 수 있다는 점이 큰 장점이에요.

 

두 번째로 중요한 점은 실손의료보험(실비) 청구가 가능하다는 것이에요. 산정특례를 통해 줄어든 10%의 본인부담금마저도 실비 보험을 통해 대부분 돌려받을 수 있어요. 다만 가입 시기에 따라 1세대부터 4세대까지 공제 금액이 다르기 때문에 본인의 보험 증권을 미리 확인해보는 것이 좋아요. 예를 들어 1세대 실비는 본인부담금이 거의 없는 경우도 있지만, 4세대는 급여 항목에 대해 일정 비율을 공제한 후 보상해줘요.

 

세 번째는 주사 투여 횟수 제한이 사실상 폐지되었다는 소식이에요. 예전에는 평생 14회나 20회까지만 보험이 적용되어 그 이후에는 전액 본인이 부담해야 했지만, 이제는 의료진이 치료 반응이 있다고 판단하면 계속해서 건강보험 혜택을 유지하며 주사를 맞을 수 있어요. 이는 만성 질환인 황반변성 환자들에게 아주 희망적인 변화라고 할 수 있어요.

 

네 번째로 최신 약제들도 건강보험 급여권에 들어와 환자의 선택폭이 넓어졌어요. 아일리아나 루센티스 같은 기존 약제는 물론이고, 최근에 나온 바비스모나 비오뷰 같은 신약들도 급여 적용이 가능해요. 환자의 눈 상태나 진행 정도에 따라 가장 적합한 약을 경제적 부담 없이 선택할 수 있게 된 것이죠. 다섯 번째는 외래 통원 한도를 확인하는 일이에요. 대부분의 주사 치료는 입원이 아닌 외래로 진행되는데, 개인 실비의 통원 한도가 주사비 본인부담금보다 높아야 전액 보상이 가능하기 때문이에요.

 

마지막 여섯 번째는 건성 황반변성에 대한 보상 제한이에요. 현재까지는 주로 습성 황반변성 위주로 보험 혜택이 집중되어 있고, 건성 황반변성 치료제는 아직 국내 도입 단계이거나 급여 적용이 되지 않는 경우가 많아요. 따라서 본인이 어떤 단계인지 정확히 진단받는 것이 보험 혜택을 받는 첫걸음이라고 할 수 있어요. 이러한 정보들을 미리 숙지하고 병원을 방문한다면 훨씬 효율적으로 치료 계획을 세울 수 있을 거예요.

 

🍏 실손보험 가입 시기별 보상 특징

보험 세대 주요 특징 황반변성 청구 시 참고사항
1세대 (~2009.09) 본인부담금 거의 없음 통원 한도가 낮을 수 있으니 확인 필요
2~3세대 (2009.10~2021.06) 급여 10~20% 공제 가장 일반적인 형태로 안정적 보상
4세대 (2021.07~) 이용량에 따른 할증 가능성 급여 항목인 주사비는 할증 제외 대상

🚀 2024-2025 최신 동향 및 2026 미래 전망

2024년과 2025년 현재, 황반변성 치료 시장의 가장 큰 변화는 바비스모라는 약제의 대세화예요. 기존의 주사들은 보통 1~2개월마다 병원을 방문해 맞아야 했지만, 바비스모는 투여 간격을 최대 4개월까지 늘릴 수 있어서 환자분들의 병원 방문 횟수를 획기적으로 줄여주고 있어요. 현재 건강보험 급여도 활발히 적용되고 있어 많은 환자가 혜택을 보고 있답니다.

 

또한 아일리아의 특허 만료에 따라 삼성바이오에피스의 오퓨비즈나 셀트리온의 아이덴젤트 같은 바이오시밀러(복제약)들이 시장에 본격적으로 등장하고 있어요. 이러한 복제약들은 기존 오리지널 약과 효과는 동일하면서도 가격이 더 저렴하기 때문에 건강보험 재정을 안정화시키고 환자들에게는 더 다양한 선택권을 제공하고 있어요. 2025년 초에는 이러한 약제들의 공급이 더욱 확대될 것으로 보여요.

 

다가오는 2026년에는 더욱 혁신적인 기술들이 도입될 전망이에요. 가장 기대를 모으는 것은 유전자 치료제인데, 단 한 번의 주사로 효과가 수년간 지속되는 방식이라 임상 막바지에 다다라 있어요. 2026년경에는 국내 도입 및 급여 논의가 시작될 것으로 예상되어 주사 치료의 번거로움을 완전히 해결할 수도 있을 것으로 보여요. 또한 눈에 작은 펌프를 삽입해 약물을 지속적으로 방출하는 장기 지속형 포트 전달 시스템(PDS)도 가시화되고 있어요.

 

인공지능(AI)을 활용한 조기 진단 기술도 보험과 연계될 가능성이 높아요. AI 망막 검사가 보편화되면서 국가 검진 시스템과 결합하면 아주 초기 단계에서 황반변성을 발견하고 즉시 보험 혜택을 받을 수 있는 경로가 열릴 거예요. 또한 스마트폰이나 VR 기기를 이용한 시력 훈련 소프트웨어인 디지털 치료제(DTx)도 건강보험 수가에 포함될 가능성이 논의되고 있어, 미래의 황반변성 관리는 지금보다 훨씬 체계적이고 스마트해질 것이에요.

 

🍏 연도별 황반변성 치료 기술 및 정책 전망

시기 주요 변화 내용 기대 효과
2024~2025년 바비스모 급여 확대, 바이오시밀러 출시 병원 방문 횟수 감소, 약제 선택권 확대
2026년 전망 유전자 치료제 도입 논의, AI 진단 연계 반복 주사 부담 해소, 초정밀 조기 진단

📊 황반변성 환자 통계 및 실제 치료비 데이터

건강보험심사평가원의 자료를 살펴보면 황반변성 환자 수가 얼마나 빠르게 늘고 있는지 알 수 있어요. 2017년에는 약 16만 명 수준이었던 환자 수가 2023년에는 약 50만 명으로 불과 6년 만에 3배 이상 급증했답니다. 이는 고령 인구의 증가와 함께 정기 검진을 통해 질환을 조기에 발견하는 사례가 많아졌기 때문으로 분석돼요. 전체 환자의 80% 이상이 60대 이상의 고령층에 집중되어 있다는 점도 눈여겨볼 대목이에요.

 

치료비 수준을 구체적으로 살펴보면 보험 적용 유무에 따라 차이가 엄청나요. 만약 건강보험이나 산정특례 혜택을 전혀 받지 못하는 비급여 상태라면 주사 1회당 약 80만 원에서 120만 원이라는 거액이 들어요. 하지만 산정특례가 적용되면 본인부담 10%가 적용되어 1회당 약 10만 원에서 15만 원 내외면 충분해요. 여기에는 약제비뿐만 아니라 진료비와 검사비가 모두 포함된 금액이라 실제 체감하는 부담은 훨씬 적어요.

 

여기에 개인 실비 보험까지 청구하게 되면 실제 지불하는 비용은 더욱 낮아져요. 예를 들어 산정특례로 10만 원을 결제했다면 실비 보험에서 통원 공제금액(보통 1~2만 원)을 제외한 나머지 8~9만 원을 돌려받을 수 있거든요. 결과적으로 환자가 최종적으로 부담하는 실질 비용은 회당 1~2만 원 수준까지 떨어질 수 있는 것이죠. 이러한 통계와 데이터는 황반변성 치료가 이제 경제적인 이유로 포기해야 하는 영역이 아님을 증명해주고 있어요.

 

또한 양쪽 눈 모두에 황반변성이 있는 경우에도 각각 보험 처리가 가능하다는 점을 기억하세요. 같은 날 양안에 주사를 맞아도 각각의 행위에 대해 건강보험과 실손보험이 적용되므로 치료 효율을 높일 수 있어요. 이러한 비용적인 이점 덕분에 최근에는 초기 증상이 나타났을 때 망설이지 않고 병원을 찾는 환자들이 늘어나고 있으며, 이는 고령층의 삶의 질을 높이는 데 큰 기여를 하고 있답니다.

 

🍏 황반변성 치료비용 상세 비교 (1회 투여 기준)

구분 비급여 (일반) 급여 적용 (산정특례) 실비 청구 후 체감가
예상 비용 약 80~120만 원 약 10~15만 원 약 1~2만 원 내외
비고 건강보험 미적용 시 본인부담 10% 적용 보험사 공제금 제외

📝 실전! 보험 청구 단계와 서류 준비 꿀팁

보험 청구의 첫 번째 단계는 산정특례 등록이에요. 안과 전문의가 삼출성 황반변성 확진을 내리면 병원에서 직접 건강보험공단에 산정특례 신청서를 제출해줘요. 환자는 원무과에서 안내해주는 서류에 서명만 하면 되는데, 등록이 완료되면 즉시 10% 본인부담 혜택이 시작돼요. 산정특례는 보통 5년간 유지되며 이후에도 질환이 계속되면 재등록을 통해 혜택을 이어갈 수 있어요.

 

두 번째 단계는 실비 보험 청구를 위한 서류 준비예요. 주사 치료를 받은 후 수납 창구에서 진료비 계산서(영수증), 진료비 세부내역서, 그리고 질병분류코드가 기재된 서류를 발급받아야 해요. 여기서 가장 중요한 것은 질병코드인데, 반드시 H35.31(삼출성 황반변성) 코드가 명시되어 있어야 산정특례 환자임이 증명되고 보험금 지급이 원활하게 이루어져요. 처방전이나 진단서에 이 코드가 있는지 꼭 확인하세요.

 

세 번째 단계는 보험사 앱을 활용한 간편 청구예요. 요즘은 보험사마다 스마트폰 앱이 잘 되어 있어서 서류를 사진으로 찍어 올리기만 하면 1~3일 내에 보험금이 입금돼요. 만약 외래 통원 한도가 너무 적어서 주사비 전액 보상이 어렵다면, 의료진과 상의하여 낮병동 입원 처리가 가능한지 확인해보는 것도 방법이에요. 낮병동은 6시간 동안 체류하며 치료받는 형태인데, 입원 의료비 한도 내에서 보상을 받을 수 있어 더 유리할 수 있어요. 다만 최근 보험사의 심사가 강화되었으므로 실제 입원 요건을 충족해야 한다는 점을 주의해야 해요.

 

마지막으로 약제를 변경할 때도 보험 혜택이 유지되는지 궁금해하시는 분들이 많은데요. 아일리아를 맞다가 효과가 부족해서 바비스모로 교체하더라도 의학적 타당성만 있다면 산정특례와 실비 보상은 그대로 유지돼요. 또한 건강검진에서 우연히 발견된 초기 단계의 검사비도 실비 청구가 가능하니, 눈 건강에 조금이라도 이상이 느껴진다면 비용 걱정 말고 즉시 정밀 검사를 받아보시길 권장해요.

 

🍏 실비 보험 청구 필수 서류 체크리스트

필수 서류 포함되어야 할 내용 발급처
진료비 영수증 급여/비급여 구분, 병원 직인 병원 수납 창구
진료비 세부내역서 투여된 약제 명칭 및 단가 병원 수납 창구
진단서 또는 처방전 질병코드 H35.31 명시 담당 의사 또는 원무과

🏥 전문가 의견 및 공신력 있는 출처 정보

대한안과학회 관계자에 따르면 황반변성은 조기에 발견하여 적절한 주사 치료를 시작하면 실명을 막고 충분히 시력을 유지할 수 있는 질환이라고 해요. 특히 최근에는 약효 지속 시간이 길어진 신약들이 도입되고 국가의 산정특례 혜택이 강화되어 경제적 문턱이 과거보다 현저히 낮아졌음을 강조하고 있어요. 따라서 노안으로 치부하여 치료 시기를 놓치기보다는 적극적인 검사와 치료를 받는 것이 중요해요.

 

공신력 있는 정보를 얻고 싶다면 건강보험심사평가원(HIRA) 웹사이트를 활용해보세요. 이곳에서는 내가 맞고 있는 주사제의 가격 정보와 급여 기준을 상세히 확인할 수 있어요. 또한 국민건강보험공단 홈페이지에서는 본인의 산정특례 등록 여부와 혜택 기간을 조회할 수 있어 치료 계획을 세우는 데 큰 도움이 돼요. 대한안과학회에서는 환자들을 위한 질환 가이드라인과 최신 치료법에 대한 교육 자료를 상시 제공하고 있답니다.

 

결론적으로 황반변성 치료는 개인의 의지와 국가의 지원 시스템이 잘 맞물려 있는 분야예요. 보험 청구 과정에서 어려움이 있다면 병원의 상담 간호사나 보험사 고객센터의 도움을 받는 것도 좋은 방법이에요. 치료비 걱정 때문에 소중한 눈 건강을 포기하지 마시고, 오늘 알려드린 보험 청구 팁들을 잘 활용하여 건강한 시력을 오래도록 유지하시길 바랄게요.

 

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노인 황반변성 치료비 보험 청구할 수 있나요 - 추가 정보

❓ FAQ

Q1. 황반변성 주사는 평생 몇 번까지만 보험이 되나요?

A1. 과거에는 횟수 제한이 있었지만, 현재는 의료진이 치료 효과가 있다고 판단하면 횟수 제한 없이 계속 건강보험 혜택을 받을 수 있어요.

 

Q2. 건성 황반변성도 산정특례 대상인가요?

A2. 아쉽게도 현재 산정특례는 시력 상실 위험이 큰 습성(삼출성) 황반변성에만 적용되고 있어요.

 

Q3. 실비 보험이 없으면 치료비가 많이 나오나요?

A3. 실비가 없더라도 산정특례만 적용되면 본인부담금은 10~15만 원 수준으로, 비급여(100만 원 이상)에 비해 훨씬 저렴해요.

 

Q4. 산정특례 신청은 어디서 하나요?

A4. 진단받은 병원의 원무과에서 신청을 도와주며, 건강보험공단에 직접 갈 필요 없이 병원에서 처리해줘요.

 

Q5. 4세대 실비 보험인데 주사를 자주 맞으면 보험료가 오르나요?

A5. 황반변성 항체주사는 건강보험이 적용되는 급여 항목이라 4세대 실비의 비급여 이용량에 따른 할증 대상에서 제외되는 경우가 많아요.

 

Q6. 질병코드 H35.31이 무엇인가요?

A6. 삼출성(습성) 황반변성을 뜻하는 국제 질병 분류 코드예요. 보험 청구 시 이 코드가 반드시 필요해요.

 

Q7. 아일리아에서 바비스모로 약을 바꿔도 보험이 되나요?

A7. 네, 의학적 소견에 따라 약제를 변경하는 경우에도 건강보험과 실비 혜택은 그대로 유지돼요.

 

Q8. 양쪽 눈을 같은 날 주사 맞으면 보험금도 두 번 나오나요?

A8. 네, 각각의 눈에 대한 치료비로 인정되어 건강보험 혜택과 실비 보상을 각각 받을 수 있어요.

 

Q9. 산정특례는 한 번 등록하면 평생 가나요?

A9. 보통 5년간 유지되며, 이후에도 치료가 계속 필요하다면 재등록 절차를 거쳐 연장할 수 있어요.

 

Q10. 주사 치료를 위해 입원해야 하나요?

A10. 대부분 외래 통원으로 진행되지만, 환자 상태나 보험 한도에 따라 낮병동 입원 처리를 하기도 해요.

 

Q11. 바이오시밀러 주사는 오리지널보다 효과가 떨어지나요?

A11. 식약처 허가를 받은 바이오시밀러는 오리지널 약제와 효능 및 안전성이 동등함이 입증된 약이에요.

 

Q12. 실비 청구 시 진단서가 매번 필요한가요?

A12. 첫 청구 시에는 진단서가 필요하지만, 이후 반복 청구 시에는 영수증과 세부내역서만으로도 가능한 경우가 많아요.

 

Q13. 통원 한도가 10만 원인데 주사비가 15만 원 나오면 어떡하죠?

A13. 한도를 초과한 5만 원은 보상받지 못할 수 있으니, 보험사와 미리 한도를 확인해보는 것이 좋아요.

 

Q14. 2026년에 나온다는 유전자 치료제도 보험이 될까요?

A14. 도입 시점에 건강보험 급여 논의가 이루어질 예정이며, 중증난치질환 특성상 급여 적용 가능성이 높아요.

 

Q15. 건강검진에서 황반변성 의심 소견이 나왔는데 이것도 실비가 되나요?

A15. 의심 소견으로 인해 추가 정밀 검사를 받았다면 해당 검사비는 실비 청구가 가능해요.

 

Q16. 산정특례 혜택은 대학병원에서만 받을 수 있나요?

A16. 아니요, 산정특례 등록이 된 환자라면 동네 안과 의원에서도 동일하게 10% 혜택을 받을 수 있어요.

 

Q17. 실비 보험 가입 전부터 황반변성이 있었다면 청구가 안 되나요?

A17. 가입 전 기왕증에 대해서는 보상이 어려울 수 있으나, 보험 약관에 따라 다를 수 있으니 확인이 필요해요.

 

Q18. 주사 맞은 날 처방받은 안약 값도 실비가 되나요?

A18. 네, 질병 치료 목적으로 처방된 약값도 실비 보험의 약제비 항목으로 청구할 수 있어요.

 

Q19. 산정특례 신청 후 승인까지 얼마나 걸리나요?

A19. 병원에서 신청하면 대개 당일 또는 1~2일 내에 승인되며, 신청한 날부터 소급 적용돼요.

 

Q20. 루센티스와 아일리아 중 어떤 게 더 좋은가요?

A20. 두 약제 모두 우수한 효과가 있으며, 환자의 상태에 따라 의사가 가장 적합한 약을 권유해줄 것이에요.

 

Q21. 실비 보험 청구 시 카드 영수증만 있어도 되나요?

A21. 아니요, 카드 영수증에는 질병 정보가 없으므로 병원에서 발행하는 진료비 계산서가 반드시 있어야 해요.

 

Q22. 황반변성 영양제(루테인 등)도 보험 처리가 되나요?

A22. 일반 건강기능식품으로 분류되는 영양제는 아쉽게도 보험 청구 대상이 아니에요.

 

Q23. 주사 치료를 중단하면 산정특례가 취소되나요?

A23. 치료를 잠시 중단하더라도 등록 기간(5년) 내에는 자격이 유지돼요.

 

Q24. 65세 이상은 주사비가 더 저렴한가요?

A24. 연령과 상관없이 습성 황반변성 산정특례 대상자라면 누구나 본인부담 10%가 적용돼요.

 

Q25. 외국에서 주사를 맞아도 실비 청구가 되나요?

A25. 일반적인 국내 실비 보험은 국내 의료기관에서 발생한 비용에 대해서만 보상해요.

 

Q26. 산정특례 재등록 시 시력이 좋아지면 탈락할 수도 있나요?

A26. 시력이 개선되었더라도 질환의 활성도가 남아있다면 의학적 소견에 따라 재등록이 가능해요.

 

Q27. 비오뷰 주사는 어떤 특징이 있나요?

A27. 망막의 부종(물)을 말리는 효과가 뛰어나며 투여 간격이 긴 장점이 있는 최신 약제예요.

 

Q28. 보험 청구 기간은 언제까지인가요?

A28. 사고일(진료일)로부터 3년 이내에 청구하면 보험금을 받을 수 있어요.

 

Q29. 우체국 보험도 실비 청구 방식이 같나요?

A29. 네, 우체국이나 일반 보험사 모두 청구 서류와 방식은 대동소이해요.

 

Q30. 황반변성 주사 치료 시 마취를 하나요?

A30. 안약 형태의 점안 마취를 하기 때문에 통증은 거의 없으니 너무 걱정하지 않으셔도 돼요.

 

면책 문구

이 글은 황반변성 치료비 보험 청구에 대한 일반적인 정보를 제공하기 위해 작성되었어요. 제공된 정보는 법률 및 의료 자문이 아니며, 개인의 보험 약관이나 가입 시기, 병원 정책에 따라 실제 보상 내용이 달라질 수 있어요. 따라서 정확한 보상 여부는 반드시 가입하신 보험사나 치료받으시는 의료기관을 통해 확인해야 해요. 필자는 이 글의 정보로 인해 발생하는 결과에 대해 법적 책임을 지지 않아요.

 

요약

노인 습성 황반변성은 산정특례 제도를 통해 병원비의 10%만 부담하면 치료가 가능해요. 남은 10%의 비용도 실손보험(실비)으로 청구할 수 있어 실제 환자가 부담하는 금액은 회당 1~2만 원 수준으로 낮아질 수 있답니다. 2024년 현재는 바비스모 같은 신약과 저렴한 바이오시밀러가 보급되어 치료 환경이 더욱 좋아졌고, 2026년에는 유전자 치료제 도입도 기대되고 있어요. 치료를 위해서는 H35.31 질병코드가 기재된 서류를 잘 챙겨서 보험사에 청구하는 것이 핵심이에요. 경제적 부담 때문에 소중한 시력을 포기하지 마시고, 국가와 보험의 혜택을 적극적으로 활용해서 눈 건강을 지키시길 바랄게요.

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